Многое в медицине мы сейчас принимаем как обычные вещи. Если мы смотрим фильм или телевизионное шоу, в котором доктор собирается делать операцию, мы ожидаем увидеть, как он моет руки и надевает маску. Мысль об избавлении от микробов (иначе говоря, антисептике) в хирургии была развита Джозефом Листером. Он был англичанином, врачом по профессии, родившимся в 1827 и умершим в 1912 году.
В 1861 году Листер стал хирургом в крупнейшей больнице города Глазго. Работая там, Листеру приходилось лечить многих людей, пострадавших в несчастных случаях. В раны таких пациентов часто попадала инфекция. Область вокруг раны становилась опухшей и воспаленной, начинал формироваться гной. Листер стал интересоваться предотвращением такой инфекции. Во-первых, он старался очистить рану, но это, казалось, не помогало.
В 1864 году он познакомился с экспериментами французского ученого Луи Пастера. Пастер показал, что микробы являются причиной скисания молока и гниения мяса. Крошечные микробы переносятся по воздуху и обосновываются в молоке или на мясе. Листер предположил, что заражение ран также вызвано этими микробами в воздухе. Листер старался уничтожить вредных микробов, накладывая на рану повязку с карболовой кислоты. Ему с успехом удалось уменьшить заражение, и он убедился, что его теория микробного происхождения инфекции была правильной.
В 1867 году Листер написал статью для серьезного медицинского журнала. В этой статье он раскрыл суть своей теории относительно инфекции и описал свой способ ее предотвращения. Поначалу теория Листера не была принята всеми. Но за последующие двадцать пять лет все хирурги стали пользоваться антисептиками в лечении ран и во время операций. Сегодня нет ни одного доктора или больницы в мире, где не применяли бы идеи, впервые предложенные Джозефом Листером.
Антисептика и асептика
Эмпирические начала антисептики (лат. antiseptica; от греч. anti — против, septicos — гнилостный, вызывающий нагноение) связаны с именем венгерского врача Игнаца Земмельвейса (Semmelweis, Ignaz Philipp, 1818—1865). Работая в акушерской клинике профессора Клейна в Вене, он обратил внимание на то, что в одном отделении, где обучались студенты, смертность от родильной горячки достигла 30 %, а в другом, куда студенты не допускались, смертность была невысокой. После длительных наблюдений, еще не зная о роли микроорганизмов в развитии сепсиса, Земмельвейс установил, что причиной родильной горячки являются грязные руки студентов, которые приходят в родильное отделение после анатомирования трупов. Поняв причину, он предложил метод защиты — мытье рук раствором хлорной извести. В результате смертность в родильном отделении снизилась до 1-3 % (1847). Тем не менее при жизни Земмельвейса крупнейшие западноевропейские авторитеты в области акушерства и гинекологии не признавали его открытия.
В России мытье рук обеззараживающими растворами применяли И.В.Буяльский и Н.И.Пирогов, которые также внесли свой вклад в развитие антисептики и асептики.
Научного обоснования антисептики и асептики не было до работ Л.Пастера, который показал, что процессы брожения и гниения связаны с жизнедеятельностью микроорганизмов (1863).
Паровой распылитель карболовой кислоты (carbolic spray) Джозефа Листера. Иллюстрация из книги Л.С.Тауберга «Современные школы хирургии в главнейших государствах Европы». 1889.
Идею Пастера в хирургию впервые привнес шотландский хирург Джозеф Листер (Lister, Joseph, 1827—1912), который связал нагноение ран с попаданием и развитием в них бактерий. Дав научное объяснение хирургической инфекции, Листер впервые разработал теоретически обоснованные мероприятия по борьбе с ней. Его система основывалась на применении 2-5% растворов карболовой кислоты (водных, масляных и спиртовых) и включала в себя элементы антисептики (уничтожение микробов в самой ране) и асептики (обработка предметов, соприкасающихся с раной: рук хирурга, инструментов, перевязочного материала). Придавая большое значение воздушной инфекции, Листер распылял карболовую кислоту и в воздухе операционной при помощи распылителя карболовой кислоты (англ. carbolic spray; рис. 119). В 1867 г. в журнале «Lancet» Дж.Листер опубликовал ряд статей («On the antiseptic principle in the practice of surgery» и др.), в которых изложил существо своего метода, подробно раскрытое в его последующих работах.
Учение Дж.Листера открыло новую антисептическую эру в хирургии. Дж.Листер был избран почетным членом многих европейских научных обществ и президентом Лондонского Королевского общества (1895—1890).
Эра антисептики
До середины XlX в. от гнойных, гнилостных и гангренозных осложнений операционных ран умирало более 80% оперированных. На выявление причин этих осложнений были направлены усилия нескольких поколений врачей многих стран мира. И тем не менее только достижения микробиологии после открытий Л.Пастера позволили подойти к решению этой проблемы хирургии.
Антисептический метод хирургической работы был предложен в 1867 г. английским хирургом Дж.Листером. Он первым сформулировал тезис: «ничто не должно касаться раны, не будучи обеспложенным» и ввел химические методы борьбы с раневой инфекцией.
У Дж.Листера было много предшественников. Так, Н.И.Пирогов применял для дезинфекции ран спирт, ляпис и йодную настойку, а венгерский акушер И.Ф.Земмельвейс (см. выше) доказал эффективность мытья рук раствором хлорной извести перед акушерскими операциями.
Метод Листера был основан на применении растворов карболовой кислоты. Их распыляли в воздухе операционной перед началом и во время операции. В 2-3 % растворе карболовой кислоты обрабатывали руки (хирурги) и дезинфицировали инструменты, перевязочный и шовный материал, а также операционное поле.
Особое значение Дж.Листер придавал воздушной инфекции. Поэтому после операции рану закрывали многослойной воздухонепроницаемой повязкой. Ее первый слой состоял из тонкого шелка, пропитанного 5 % раствором карболовой кислоты в смолистом веществе. Поверх шелка накладывали 8 слоев марли, обработанной карболовой кислотой с канифолью и парафином. Все это накрывали клеенкой и перевязывали бинтом, пропитанным карболовой кислотой (Тауберг А.С. Современные школы хирургии в главнейших государствах Европы: В 2 кн. — Кн. I. — СПб., 1889.).
Благодаря методу Листера послеоперационные осложнения и смертность снизились в несколько раз. Но карболовая повязка защищала рану не только от микроорганизмов, — она не пропускала воздуха, что приводило к обширным некрозам тканей. Более того, пары карболовой кислоты нередко вызывали отравления медицинского персонала и больных, а мытье рук и операционного поля приводило к раздражению кожи.
Последующее развитие науки позволило выявить многочисленные химические соединения, которые в настоящее время применяются в качестве антисептических средств.
В конце 80-х годов XIX в. в дополнение к методу антисептики был разработан метод асептики, направленный на предупреждение попадания микроорганизмов в рану. Асептика основана на действии физических факторов и включает в себя стерилизацию в кипящей воде или паром инструментов, перевязочного и шовного материала, специальную систему мытья рук хирурга, а также целый комплекс санитарно-гигиенических и организационных мероприятий в хирургическом отделении.
Позднее в целях обеспечения асептики стали применять радиоактивное излучение, ультрафиолетовые лучи, ультразвук и т.д.
Основоположниками асептики явились немецкие хирурги Эрнст Бергманн (Bergmann, Ernst von, 1836—1907) — создатель крупной хирургической школы и его ученик Курт Шиммельбуш (Schimmelbusch, Kurt, 1860—1895). В 1890 г. они впервые доложили о методе асептики на X Международном конгрессе врачей в Берлине. В России основоположниками асептики были П.П.Пелехин, М.С.Субботин и П.И.Дьяконов, а широкое внедрение принципов антисептики и асептики, связано с деятельностью Н.В.Склифософского, К.К.Рейера, Г.А.Рейна, Н.А.Вельяминова, В.А.Рати-мова, М.Я.Преображенского и многих других ученых.
После открытия наркоза и разработки методов антисептики и асептики хирургия за несколько десятилетий достигла таких практических результатов, каких не знала за всю свою предыдущую многовековую историю — доантисептическую эру. Неизмеримо расширились возможности оперативных вмешательств. Широкое развитие получила полостная хирургия.
Большой вклад в развитие техники операций на органах брюшной полости внес французский хирург Жюль Эмиль Пеан (Pean, Jules Emile, 1830—1898). Одним из первых он успешно осуществил овариэктомию (1864), разработал методику удаления кисты яичника, впервые в мире удалил часть желудка, пораженную злокачественной опухолью (1879). Исход этой операции был летальным.
Первую успешную резекцию желудка (1881) выполнил немецкий хирург Теодор Бильрот (Billroth, Theodor, 1829—1894) — основоположник хирургии желудочно-кишечного тракта. Он разработал различные способы резекции желудка, названные его именем (Бильрот—I и Бильрот-П), впервые осуществил резекцию пищевода (1892), гортани (1893), обширное иссечение языка при раке и т.д. Т.Бильрот писал о большом влиянии Н.И.Пирогова на его деятельность. Их симпатии были взаимными — именно к Т.Бильроту в Вену отправился Н.И.Пирогов во время своей последней болезни.
В клинике Бильрота работали многие зарубежные (в том числе российские) ученые, которые оказали существенное влияние на развитие хирургии. Среди них Теодор Кохер (Kocher, Theodor, 1841—1917) — ученик Т.Бильрота и Б.Лангенбека. В 1909 г. он был удостоен Нобелевской премии за работы по физиологии, патологии и хирургии щитовидной железы. Т.Кохер внес большой вклад в развитие абдоминальной хирургии, травматологии и военно-полевой хирургии, в разработку проблем антисептики и асептики.
В России целая эпоха в истории хирургии связана с деятельностью Николая Васильевича Склифософского (1836—1904). В 1863 г. он защитил докторскую диссертацию «О кровяной околоматочной опухоли». Развивая полостную хирургию (желудочно-кишечного тракта и мочеполовойсистемы), Н.В.Склифософский разработал ряд операций, многие из которых носят его имя. В травматологии он предложил оригинальный метод остеопластики — соединения костей («русский замок», или замок Склифософского). Участвуя в качестве врача в русско-прусской (1866), франко-прусской (1870—1871) и русско-турецкой (1877—1878) войнах, он внес существенный вклад в развитие военно-полевой хирургии. Именем Н.В.Склифософского назван НИИ скорой помощи в Москве.
Эра антисептики и асептики открыла широкие перспективы и для неотложной хирургии. Стали возможными операции ушивания прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, оперативное лечение кишечной непроходимости и огнестрельных ранений брюшной полости. В 1884 г. были сделаны первые операции аппендэктомии в Германии и Англии. До этого можно было лишь вскрывать аппендикулярные гнойники или проводить консервативное лечение.
В хирургической практике стали широко применяться инструментальные методы обследования и лечения. Хирургия вышла на принципиально новые научные рубежи.
Широкое увеличение объема хирургических знаний во второй половине XIX в. обусловило выделение из хирургии самостоятельных научных дисциплин: офтальмологии, гинекологии, оториноларингологии, урологии, ортопедии, а позднее — онкологии, нейрохирургии и др. ( Достижения и современная история хирургии изучаются на хирургических кафедрах; см. учебники: 1) Петровский Б.В.Хирургические болезни. — М.: Медицина, 1980. — С. 6-16. 2) Хирургические болезни / Под ред. М.И.Кузина. — М.: Медицина, 1986. — 704 с.).